SEPA Lastschrift

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Zahlungsempfänger

Wohnungsbaugenossenschaft eG Wittstock/Dosse
Rosa-Luxemburg-Str. 17
D-16909 Wittstock

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE.......

Zahlungspflichtiger / Kontoinhaber

Mitglieds-Nr.: *

Vertrags-Nr.: *

gilt für alle Verträge

Anrede: *

Vorname: *

Nachname: *

Straße, Nr.: *

PLZ: *

Ort: *

Hiermit ermächtige(n) ich/wir den oben genannten Zahlungsempfänger,

einmalig

wiederkehrend

von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von oben genanntem Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen.

Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich/wir verpflichten uns, den abweichenden Kontoinhaber unverzüglich über jede uns durch den oben genannten Zahlungsempfänger vorangekündigte Zahlung (Pre-Notification) zu informieren bzw. diese innerhalb der hiermit vom Kontoinhaber vereinbarten Vorlagefrist von 5 Kalendertagen an ihn weiterzuleiten.

IBAN: *

BIC/SWIFT-Code: *

Kreditinstitut: *

Kontoinhaber (falls abweichend)

Vorname:

Nachname:

Straße, Nr.:

PLZ:

Ort:

SEPA-Mandat gültig ab: *

Information zum Datenschutz

Das Informationsblatt zur Informationspflicht gemäß Art. 13 EU-DSGVO habe(n) ich/wir erhalten und zur Kenntnis genommen. *

Einwilligungserklärung *

Ich bestätige hiermit die Informationen zum Datenschutz gelesen zu haben und willige der Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Bearbeitung dieses Anliegens ein.

Ich habe den Widerrufshinweis zur Kenntnis genommen. *